REINTEGRO GASTOS SANIDAD PRIVADA

     En este supuesto, no estamos ante una búsqueda caprichosa e irrazonable de la medicina privada, sino ante una situación de clara falta de diagnóstico adecuado y de intervención eficaz, que concurre en una situación de claro empeoramiento del paciente, y de necesidad de intervención médica , generalmente , quirúrgica urgente que evite situaciones irreversibles.
 
     El iter cronológico de las disposiciones legales que han regulado el reintegro de gastos médicos sanitarios originados en instituciones privadas no concertadas con la Seguridad Social y, en este orden de cosas, el párrafo 3º del artículo 102 de la LGSS , desarrollado por el art. 18 del Decreto 2766/1967, de 16 de noviembre , conforme a la redacción dada por el Decreto 2575/1973, de 14 de septiembre, dispuso que las Entidades Gestoras sólo estarán obligadas a abonar tales gastos en los siguientes supuestos:
A) Cuando medie una Denegación injustificada de la asistencia por las instituciones de la Seguridad Social previamente solicitadas y siempre que se notifique, además, dentro de los quince días naturales siguientes al comienzo de la asistencia privada, distinta a los servicios médicos que hayan sido asignados, con la puntualización de que en estrictos términos legales la denegación injustificada se concibe como la negativa pura y simple de la Entidad Gestora o de su personal a la realización de los actos médicos quirúrgicos necesarios para la curación.
B) Cuando la utilización de dichos servicios médicos haya sido debido a la asistencia Urgente de Carácter Vital. Por otra parte, tal como es de ver en el art. 5 del Real Decreto 63/1995, de 20 de enero, sobre Ordenación de Prestaciones Sanitarias del Sistema Nacional de Salud, cuya disposición derogatoria única deroga, entre otros preceptos, el art. 18 del Decreto 2766/1967, de 16 de noviembre, así como el Decreto 2575/1973, de 14 de septiembre, por el que se modifica el art. 18 del Decreto 2766/1967, de 16 de noviembre, la utilización se realizará con los medios disponibles por el propio Sistema, en los términos y condiciones previstos en la Ley General de Sanidad y demás disposiciones que resulten de aplicación y respetando los principios de igualdad, uso adecuado y responsable y prevención de la sanción de los supuestos de fraude, abuso o desviación. En los casos de asistencia urgente, inmediata y de carácter vital, que hayan sido atendidos fuera del Sistema Nacional de Salud se reembolsarán los gastos de la misma una vez comprobado que no se pudieron utilizar oportunamente los servicios de aquél y que no constituye una utilización desviada o abusiva de esta excepción. No existe por otra parte una opción del enfermo o de sus familiares entre la medicina pública o la privada. La urgencia vital precisa, además de la situación patológica que presuntamente ponga en peligro la integridad fisiológica del enfermo y que exija acción terapéutica inmediata, que no sea posible, extremadamente dificultoso o desaconsejable médicamente el acudir a los servicios sanitarios propios de la Seguridad Social.
     Esta responsabilidad ha de predicarse igualmente en la nueva regulación, y ello no sólo porque subsisten las mismas razones que dieron lugar a esa creación de esa doctrina, pues en este aspecto la nueva normativa es igual a la que regulaba la asistencia sanitaria en el artículo 18 del Decreto 2766/1967, y más amplia que la que contemplaba el antiguo artículo 73 del Reglamento del Seguro obligatorio de Enfermedad, sino también porque el Real Decreto del 20 de enero de 1995, contempla, como expresa su exposición de motivos, esa asistencia sanitaria, e igualmente la protección de la salud, de conformidad con lo dispuesto en el artículo 43 de la Constitución , y esa protección en este doble aspecto es la que se desprende de la jurisprudencia de del Tribunal Supremo.
     En realidad la nueva regulación del RD 63/1995, recoge esas orientaciones de la jurisprudencia, por ejemplo, cuando regula la exclusión de tratamiento que suponga infracción del principio constitucional de igualdad, u omisiones significativas en la regulación como puede servir de muestra la exclusión del tratamiento psiquiátrico, y de acuerdo con esta tendencia, la no mención del error del diagnóstico no puede llevarnos a la conclusión de que en ese supuesto se le excluya de la obligación del reintegro...».
     Es por ello como ha declarado la jurisprudencia del Tribunal Supremo, la necesidad urgente de carácter vital concurre no sólo cuando se halla en peligro la propia existencia, sino también cuando esa premura influye en algún daño irreparable a la integridad física y siempre que existe imposibilidad de resolverlo con la misma urgencia y por los servicios que a tal fin tiene establecidos la entidad gestora.